一、绪 论

二、发热、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难

三、水肿、呕血、咯血、黄疸、意识障碍

四、体检基本方法

五、一般检查

六、头颈部及其器官检查

七、胸部检查

八、肺和胸膜(二)

九、心脏检查(一)心脏视诊、触诊及叩诊

十、心脏检查(二)心脏听诊(1)

十一、心脏检查(二)心脏听诊(2)

十二、血管检查

十三、腹部检查(一)

十四、腹部检查(二)

十五、生殖器、肛门直肠、脊柱及四肢

十六、神经系统检查(一)

十七、神经系统检查(二)

十八、实验诊断(一):血液检查

十九、实验诊断(二):尿液与肾功能检查

二十、实验诊断(三):粪便与脑脊液检查

二十一、实验诊断(四):血液生化检查

二十二、实验诊断(五):肝功能检查

二十三、心电图(一)

二十四、心电图(二)

二十五、心律失常

二十六、穿刺技术

二十七、诊断方法和病历编写

 

 

绪 论

【目的要求】

 1.掌握诊断学的概念、学习内容。

 2.了解诊断学在临床医学中的地位作用及诊断学的发展历史。

 3.熟悉诊断学学习的要求方法。

【重 点】

 诊断学的概念、内容和学习的要求方法。

【难 点】

 诊断学的概念、内容和学习的要求方法。

【教学方法】 讲解、讨论

课型】理论课

【教学用具】 多媒体

授课学时】 2 学时

【授课内容】

 1.诊断学概念

 2.诊断学在临床医学中的地位作用和诊断学的发展历史。

 3.诊断学的内容

 4.诊断学学习的指导思想、要求和方法。

【课程简介】

  诊断学是论述诊断疾病的基本理论和方法的一门课程,它是医学基础课与专业课之间的桥梁,是临床各科的基础。

【课程目标】

  通过本课程的学习,能掌握采集病史和进行体检的正确方法;会适当选择和评价实验检查和器械检查;能运用正确的临床思维方法对临床资料进行分析整理,提出疾病的诊断和诊断依据,会书写系统的完整病历。为此,本门课程坚持理论讲授与操作训练、临床实习相结合的原则,增加动手机会,其教学评价应做到理论考试和实践技能考核并重。

【教学步骤】

 1.复习旧课:复习基础课生理学、病理学内容,说明诊断学的重要性

 2.教授新课:

 3.课后小结:

 4.复习题:

 5.诊断学在医学临床的地位和目前诊断学的发展前景

 6.诊断学的学习方法和学习目的

返 回

发热、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难

【目的要求】

 1.掌握发热的病因、临床表现和特点。

 2.掌握咳嗽与咳痰、咯血的病因、临床表现。

 3.掌握呼吸困难的病因、临床表现及特点。

【重 点】

  1. 发热的病因、热型及临床特点。
  2. 咯血的病因。
  3. 肺原性呼吸困难与心原性呼吸困难的鉴别。

【难 点

肺原性呼吸困难与心原性呼吸困难的鉴别

【教学方法 】讲解、讨论、列举病例

【教学用具 】多媒体

【授课学时 】 2 学时

【授课内容

1 、发热

•  概念

•  病因

•  临床常见热型

2 、咳嗽与咳痰、咯血

1 )咳嗽与咳痰的病因。

2 )咳嗽与咳痰的临床表现、伴随症状。

3 )咯血的病因、临床表现。

3 、呼吸困难

1 )呼吸困难的病因、临床表现。

2 )心原性呼吸困难与肺原性呼吸困难的鉴别。

【教学步骤】

一、复习旧课

二、教授新课

三、课后小结

四、布置思考题

(一)选择题

1.引起发热的病因甚多,临床上 最为常见 的疾病是:

A.感染性发热疾病

B.皮肤散热减少性疾病

C.体温调节中枢功能失常性疾病

D.心脏、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死

E.组织坏死与细胞破坏性疾病

2.下列哪项是 错误的 :

A.弛张热指体温恒定维持在39—40℃以上水平,达数天或数周,24小时内体温波动范围不超过1℃
B.稽留热指体温常在39℃以上,波动幅度大,24小时内波动范围超过2℃,且都在正常水平以上
C.间歇热指体温升高达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期(间歇期)可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。
D.波状热指体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次
E.不规则热指发热体温曲线无一定规律性

(二)名词解释

1、呼吸困难

2、心源性哮喘

(三)填空题

1.发热的临床经过一般分为以下三个阶段:① _ _ ;② _ _ ;③ _ _ 。

2.临床上常见的热型有: _ _ _ 、 _ _ 、 _ _ 、 _ _、 _ _ 、 _ _ 。

返 回

水肿、呕血、咯血、黄疸、意识障碍

【目的要求】

1.掌握水肿的病因及心原性水肿与肾性水肿的临床鉴别。

2.掌握呕血与咯血的鉴别。

3.掌握黄疸和意识障碍的病因和临床表现及分型。

【重 点】

1.心原性水肿与肾性水肿的临床鉴别。

2.呕血与咯血的鉴别。

3.黄疸和意识障碍的临床表现及分型。

【难 点】

黄疸和意识障碍的临床表现及分型。

【教学方法 】讲解、讨论、列举病例

【教学用具】 多媒体

【授课学时】 2 学时

【授课内容】

1 、水肿

1 )水肿的病因

2 )水肿的临床表现及分型

2 、呕血

1 )呕血的病因

2 )呕血的临床表现及与咯血的鉴别

3 、黄疸

1 )黄疸的发病机制与临床分型

2 )各型黄疸的临床鉴别

4 、意识障碍

1 )意识障碍的病因

2 )临床表现与分类

【教学步骤】

一、复习旧课

二、教授新课

三、课后小结

四、布置思考题

【名词解释】

1.咯血

2.黄疸

【选择题】

1.心源性水肿者,其水肿常先出现于( )

A 人体的最低部位

B 眼睑

C 全身

D 胸腔

E 腹腔

2.水肿的产生机理不包括:( )

A 钠、水潴留

B 毛细血管滤过压升高

C 毛细血管通透性增高

D 血浆胶体渗透压增高

E 淋巴液或静脉回流受阻

3.心源性水肿者,其水肿常先出现于( )

A 人体的最低部位

B 眼睑

C 全身

D 胸腔

E 腹腔

4.水肿的产生机理不包括:( )

A 钠、水潴留

B 毛细血管滤过压升高

C 毛细血管通透性增高

D 血浆胶体渗透压增高

E 淋巴液或静脉回流受阻

【填空题】

1.判断咯血量,每日___________为小量;__________为大量咯血。

2.在正常情况下,血清中胆红素(TB)正常值为______________μmol/L, 其中直接胆红素(CB)为_______________μmol/L

3.黄疸按病因学分类分为_____________、___________________、________________、
___________________。

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体检基本方法

【目的要求

⒈掌握体格检查的概念和基本检查方法的种类。

⒉掌握体检时的注意事项。

⒊熟悉临床上常见的叩诊音及临床意义。

⒋熟悉嗅诊的异常气味的临床意义。

【重点

⒈体格检查的概念及基本检查方法的种类。

⒉体格检查时的注意事项。

【难点】

⒈体格检查时的注意事项。

⒉嗅诊的异常气味的临床意义。

【教法】 讲授、演示、提问

【课型】 理论课

【教具】 投影仪、课件

【学时】 1 学时

【授课内容】

返 回

检体诊断

㈠概 述

⒈概念:①检体诊断是医生对患者经过细致的观察和全面的体检后,根据结果对健康或疾病的临床判断。

②体格检查:是医生运用自己的感官或借助于简单的诊断工具来检查患者身体状况的一组最基本的检查方法。

⒉注意事项:

①医生要举止端庄,态度和蔼,消除患者紧张情绪,争取合作。

②检查时环境适宜,操作细致,轻柔,正规。检查力求系统、全面。

③体检按一定的顺序进行。

④经常重复进行体检,及时发现新的症状和体征。

返 回

第一章 基本检查方法

㈠视诊:是医师用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法。最好在间接日光下进行。

㈡触诊:是医师通过手的感觉平进行判断的一种诊法。

⒈触诊方法

①浅部触诊法

②深部触诊法:深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法

⒉触诊注意事项:

①检查者手要温暖,动作要轻柔。由浅入深,由轻而重,由远而近。

②检查时应采取适宜的位置。

③作下腹检查时,应先嘱患者排便,排尿后,再检查。

④触诊时手脑并用。

㈢叩诊:是手指叩击身体表面部位使之振动产生声音,并根据声音的特性进行诊断的一种方法。

⒈叩诊方法:①间接叩诊法;②直接叩诊法。

⒉叩诊音:

①清音:正常肺部叩诊音

②鼓音:正常见于胃泡区及腹部

③过清音:见于肺气肿

④浊音:心被肺所覆盖的部分

⑤实音:实质性器官的叩诊音

㈣听诊:是检查者用耳朵或借助听诊器听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。⒈直接听诊法;⒉间接听诊法。听诊时环境要安静、温暖、避风。

㈤嗅诊:是以嗅觉判断发自患者的异常气味与疾病之关系的一种诊断方法,异常气味的临床意义如下:

⒈呼吸气味:酒味——饮酒后或酒精中毒;臭大蒜味——有机磷农药中毒;烂苹果味——糖尿病酮症中毒;氨味——尿毒症

⒉汗液:酸性汗味——活动性风湿病或长期服用水杨酸等药

⒊脓液:恶臭味——气性坏疽

⒋呕吐物:强烈酸味——胃潴留;粪便臭味——肠梗阻

⒌尿液:浓烈氨味——膀胱炎

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

三、小结

四、布置复习题和预习要点:

【思考题】

⒈体格检查的基本方法有哪几种?

⒉体格检查时有哪些注意事项?

⒊正常人体有哪几种叩诊音?

【预习】

⒈一般检查包括哪些内容?

⒉生命体征的测量方法及正常值。

返 回

一 般 检 查

【目的要求】

1.掌握全身状态检查的内容。

2.掌握生命体征的正常值。

3.熟悉生命体征变化的临床意义。

4.熟悉常见的典型面容的临床意义。

5.了解体型分类、营养状态的分级及异常步态的临床意义。

6.掌握皮肤检查的内容。

7.掌握皮肤颜色改变、皮疹和蜘蛛痣的临床意义。

8.熟悉水肿的临床分度。

9.掌握淋巴结检查的内容及顺序。

10.了解淋巴结肿大的临床意义。

【重点】

1.全身状态检查的内容。

2.生命体征的正常值及变化的临床意义。

3.皮肤和淋巴结检查的内容。

4.皮肤颜色改变、皮疹和蜘蛛痣的临床意义。

【难点】

1.生命体征的正常值及变化的临床意义。

2.常见的典型面容的临床意义。

3.皮肤改变和淋巴结肿大的临床意义。

【教法 】讲授、演示、提问

【课型】 理论课

【教具】 投影仪、多媒体课件

【学时】 2 学时

【授课内容】

返 回

一般检查

一般检查是对患者全身状态的概括性观察,以视诊为主。

一般检查的内容包括: T , P , R , BP ,发育与体型,营养,意识状态,面容与表情,体位,姿势,步态,皮肤,淋巴结等。

第一节 全身状态检查

一、体温( T )(正常值):口测法: 36.2~37.30C ;腋测法: 36~370C ;肛测法: 36.5~37.70C 。

二、呼吸( R ):正常人平静呼吸, 16~20 次 / 分,有节律,深度适中,男性和儿童以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主。

三、脉搏( P ):由于心脏节律性的收缩和舒张,主动脉内的压力变一升一降,从而引起动脉血管壁相应地出现一次扩张和回缩的搏动称动脉脉搏,简称脉搏。检查时一般均用桡动脉。正常成人安静时,脉搏为 60~100 次 / 分,节律是规整的。

四、血压( BP ):正常成人安静时收缩压≤ 140mmHg ,舒张压≤ 90mmHg ;成人高血压:收缩压≥ 160mmHg 及或舒张压≥ 95mmHg ;以上二者之间称为临界高血压。低血压:血压< 90/60mmHg 。

五、发育与体型:

⒈判断成人发育正常的指标为:胸围等于身高的一半,两上肢展开的长度约等于身高,坐高等于下肢的长度。

⒉体型分类:①正力型:即均称型;②超力型:即矮胖型;③无力型:即瘦长型。

六、营养:

⒈营养状态分三种:良好,中等、不良。

⒉常见的营养异常状态如下:

①营养不良:体重小于正常的 10% ,称消瘦,极度消瘦称恶病质。

②肥胖:超过标准体重 20% 以上而排除水肿等原因者称肥胖,分单纯性和病理性肥胖。

七、意识状态:正常人意识清晰。

八、面容和表情:健康人表情自然,神态安怡。

九、体位:

⒈自主体位:患者可以自由活动而不受限制。

⒉被动体位:患者不能自已调整或变换肢体的位置。

⒊强迫体位:为了减轻疾病的痛苦,患者被迫采取的体位。

十、姿势:指举止的状态而言。

十一、步态:即走路时所表现的姿态。

返 回

第二节 皮肤

㈠颜色:

⒈苍白:由贫血或末稍毛细血管痉挛或充盈不足所引起的。

⒉发红:由于毛细血管扩张充血,血流加速及增多及红细胞增多所致。

⒊发绀:常见部位为舌唇、耳廓、面颊、肢端。

⒋黄染:早期或轻微时见于巩膜及软腭,明显时见于皮肤。过多食用含胡萝卜素的食物,以手掌、足底、前额及鼻部皮肤黄染。长期服用带黄色素药物如阿的平,呋喃类可使皮肤巩膜黄染,但以角膜缘周围最明显。

⒌色素沉着:慢性肾上腺皮质功能低下,肝硬化等引起全身皮肤色素沉着。

⒍色素脱失:由于酪氨酸酶缺乏,以致酪氨酸不能转化为我巴而形成黑色素。

白癜:为多形性大小不等的色素脱失斑征。

白斑:多为圆形或椭圆形,常发生于口腔粘膜或女性外阴部,有癌变可能。

白化症:由于先天性酪氨酸酶合成障碍。

㈡温度与出汗:夜间睡后出汗为盗汗,是结核病的重要征象。手脚皮肤发凉而大汗淋漓,称冷汗,见于休克和虚脱。

㈢弹性:检查常取手背或上臂内侧部位。

㈣皮疹:发现皮诊应详细观察和记录其出现与消失的时间、发燕尾服顺序,分布部位,形状大小,颜色,压之是否褪色,平坦或隆起,有无瘙痒及脱屑等。

㈤皮肤脱屑

㈥紫癜:直径不超过 2 毫米称淤点,皮下出血直径为 3~5 毫米者为紫癜。直径 5 毫米以上者称瘀斑,片状出血并伴皮肤显著隆起称血肿。

㈦蜘蛛痣:是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣。多出现在上腔静脉分布的区域内。一般认为与肝对体内雌激素灭能减弱有关。

㈧水肿:分轻、中、重三度。

㈨皮下结节:检查时注意大小、硬度、部位、活动度,有无压痛。在指尖、足趾、大小鱼际肌处如存在蓝色或粉红色且有压痛的小结节称 Osler 小结,见于感染性心内膜炎。

㈩瘢痕

返 回

第三节 淋巴结

1.淋巴结平时很小,直径多为 0.2~0.5cm ,质地柔软,表面光滑,与毗邻组织无粘连,不易触及,亦无压痛。

2.表浅淋巴结呈组群分布,一个组群具一定区域的淋巴结:

耳后乳突区淋巴结→头皮的淋巴液 颈深淋巴结上群→鼻咽部

颈深淋巴结下群→咽、喉、气管、甲状腺 左锁骨上淋巴结→食管、胃

右锁骨上淋巴结→气管、胸膜、肺 颌下淋巴结→口底、颊粘膜、牙龈

颏下淋巴结→颏下三角、唇、舌 腋窝淋巴结→躯干上部、乳腺、胸壁

腹股沟→下肢、会阴部

三、检查时按一定顺序进行,淋巴结肿大时注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管。

四、局部淋巴结肿大的原因:⒈非特异性淋巴结炎;⒉淋巴结结核;⒊恶性肿瘤淋巴结转移。

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

  1. 小结
  2. 布置复习题和预习要点:

【名词解释】

1. 水冲脉

2. 交替脉

【填空题】

二尖瓣面容见于 _______ ,甲亢面容见于 ________ ,粘液水肿面容见于 ______ 。

【思考题】

⒈何谓恶病质,强迫体位,被动体位?

⒉列出生命体征的正常值。

4.皮肤检查的内容有哪些?

5.淋巴结检查的顺序如何?触到淋巴结时应注意什么?

【预习】

头部检查的内容

返 回

头颈部及其器官检查

【目的要求】

⒈掌握头颅检查的内容。

⒉熟悉头部器官的检查内容及正常情况。

⒊掌握眼球及瞳孔检查的临床意义。

⒋熟悉鼻旁窦的位置及检查方法。

⒌掌握扁桃体肿大的分度。

6.掌握颈部检查的内容。

7.熟悉甲状腺肿大的分度及原因。

8.掌握气管移位的临床意义。

【重点】

1.头颅检查的内容。

2.眼球及瞳孔的检查。

3.鼻旁窦的检查。

4.咽、扁桃体的检查。

5.颈部检查的内容。

【难点】

1.眼球及瞳孔检查的方法和临床意义。

2.咽、扁桃体检查的方法及扁桃体肿大的分度。

3.颈部检查的内容及异常情况的临床意义。

【教法】 讲授、演示、提问

【课型】 理论课

【教具】 投影仪、多媒体课件

【学时】 2 学时

【授课内容】

头部检查

一、头颅:应注意大小、外形及运动时的异常,头颅大小以头围来衡量,测量时以软尺自眉间绕到颅后枕骨粗隆。

⒈小颅:囱门闭合过早导致。

⒉巨颅:脑积水。伴“落日现象”。

⒊方颅:见于小儿佝偻病。

⒋尖颅:矢状缝与冠状缝过早闭合所致。

头部运动异常:①活动受限,见于颈椎病;②不随意运动:震颤麻痹;③点头运动:见于主动脉瓣关闭不全。

二、头部器官

㈠⒈眉毛:外 1/3 眉毛过于稀疏或脱落见于粘液性水肿、麻风等。

⒉眼睑:

⒊结膜:分睑结膜、穹窿部结膜及球结膜,检查时应翻转睑板。

⒋巩膜:正常呈瓷白色,不透明。

⒌角膜:感觉十分灵敏。

⒍眼球:注意其外形和运动。眼球震颤:是指眼球发生一系列有节律性的快速往返运动,是眼肌不自主运动的表现,以水平震颤最常见。自发性眼球震颤常见于内耳或小脑疾病。

⒎瞳孔:正常为圆形,双侧等大,直径约为 3~4 毫米,瞳孔括约肌收缩,瞳孔缩小,由副交感神经支配;瞳孔扩大肌收缩,瞳孔扩大,由交感神经支配。检查时应注意其形状、大小、两 侧是否等、等圆,对光及调节反射等。

⒏眼底检查。

㈡耳:耳是听觉和平衡器官,分外耳、中耳、内耳三个部分。

㈢鼻

⒈鼻的外形:蛙状鼻见于肥大性鼻息肉,鞍鼻见于鼻骨破坏。

⒉鼻翼扇动:呼吸困难所致。

⒊鼻中隔

⒋鼻衄

⒌鼻旁窦:为鼻腔周围含气的骨质空腔,共四对,①上颌窦②额窦③筛窦④蝶窦。

㈣口

⒈口唇:注意颜色,有无疱疹,口角糜烂及有无歪斜。

⒉口腔粘膜:正常呈粉红色。

⒊牙齿

⒋牙龈:正常为粉红色

⒌舌:注意舌的感觉和舌的运动以及舌苔、舌质的变化。

⒍咽部及扁桃体:扁桃体肿大分三度:不超过咽腭弓者为Ⅰ度,超过咽腭弓者为Ⅱ度,达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

⒎口腔气味

⒏腮腺:腮腺肿大时以耳垂为中心的隆起,腮腺导管开口于上颌第二摩牙对面的颊粘膜上。

颈部检查

一、颈部外形与分区:正常颈部直立时两侧对称。颈部每侧分两大三角区即颈前三角与颈后三角。

二、颈部的姿势与运动:正常坐位时颈部活动自如。

⒈斜颈:见于先天性颈肌挛缩。

⒉活动受限伴疼痛:见于颈肌肉扭伤,颈椎结核等。

⒊颈部强直:是胸膜受刺激的特征。

三、颈部血管:

⒈颈静脉:正常人坐位不显露,平卧时充盈不超过锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 ,超过此水平可坐位时可见颈静脉充盈,称颈静脉怒张。

⒉颈动脉:安静时不易看见颈动脉搏劝。主动脉关闭不全,高血压,甲亢等可见颈动脉搏动。

⒊颈部血管杂音:如听到应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。

四、甲状腺:正常情况下不易触及。

⒈甲状腺肿大分三度:Ⅰ度看不见而能触及者;Ⅱ度能看见但不超过胸锁乳头肌者;Ⅲ度超过胸锁乳突肌者。

⒉甲状腺肿大的原因:①单纯甲状腺肿;②甲亢;③甲状腺癌;④甲状腺腺瘤;⑤桥本甲状腺炎;⑥结节性甲状腺肿。

五、气管:

⒈气管移位:移位患侧:见于肺不张,肺纤维化,胸膜肥厚粘连;移向健侧:见于大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤等。

⒉气管牵拉:当主动脉弓发生动脉瘤时,由于心脏收缩的瘤体膨大挤压其下方的左支气管,因此随心脏搏动可触到气管下称气管牵拉。

【教学步骤】

一、复习旧课

二、讲授新课

三、小结

四、布置复习题和预习要点:

【选择题】

1.颈项强直常见于:    

A.颈椎结核

B.肥大性颈椎炎

C.脑膜炎

D.颈部肿块

E.脊髓外伤

【填空题】

⒈正常瞳孔呈 _______ 形,两侧 _______ ,直径约 ________ 。

⒉扁桃体肿大分三度,Ⅰ度为 ________ ,Ⅱ度为 ______ ,Ⅲ度为 _______ 。

【预习】胸部检查的内容有哪些?

返 回

胸部检查

【目的要求】

1.掌握胸部的骨骼标志及临床意义。

2.掌握胸廓检查的内容及异常的临床意义。

3.掌握肺和胸膜视诊和触诊的内容。

4.熟悉触觉语颤的临床意义。

5.熟悉肺部叩诊的临床意义。

6.掌握肺上界、肺下界及移动范围的正常值。

7.熟悉肺界的叩诊方法。

8.了解胸部异常叩诊音的临床意义。

【重点】

1.胸部的骨骼标志和体表垂直线。

2.胸廓检查的内容。

3.肺部视诊和触诊的内容。

4.触觉语颤变化和临床意义。

5.肺部正常的叩诊音及正常的肺上界、肺下界及移动范围。

【难点】

1.胸部的体表标志。

2.触觉语颤变化的临床意义。

3.肺界的叩诊。

【教法】 讲授、演示、提问

【课型】 理论课

【教具】 投影仪、课件

【学时 】 2 学时

【授课内容】

胸部的体表标志

一、骨骼标志

⒈胸骨角:胸骨柄与胸骨体交界处的突起。标志气管分叉、主动脉弓和第 4 胸椎水平。胸骨角与第 2 肋软骨相连,为计数肋骨的标志。

⒉肩胛下角:相当于第 7~8 肋间水平。

⒊第 7 颈椎棘突:为计算胸椎的标志。

二、胸部体表垂直线。

胸壁、胸廓与乳房

一、胸壁:检查时应注意静脉、皮下气肿、胸壁压痛。

二、胸廓:正常胸廓呈圆柱形,两侧大致对称。成人胸廓前后径与横径之比约为 1 : 1.5

⒈扁平胸:前后径小于横径的一半,见于肺结核,瘦长体型者等。

⒉桶状胸:前后径≈横径,见于肺气肿,老年人等。

⒊佝偻病胸:可见鸡胸,佝偻病串珠,肋膈沟,漏斗胸。

⒋胸廓单侧或局限性变形。

⒌胸廓畸形(脊柱畸形引起的)。

三、乳房:正常男子和儿童的乳头一般位于锁骨中线第 4 肋间。

⒈视诊:正常两侧对称。

⒉先健侧后患侧:检查左侧从外上部开始沿顺时针方向,右侧沿逆时针方向。

肺和胸膜

一、视诊:

⒈呼吸运动:

⒉呼吸频率:正常人静息状态下, R 为 16~18 次 / 分。

⒊呼吸节律:正常人静息时节律基本均齐。

二、触诊

⒈胸廓扩张度:正常两侧胸廓大致相等。

⒉语音震颤(触觉语颤):为被检查者发音时,声波的振动沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动,用手可触及。

语颤的强弱取决于支气管是否通畅,胸壁传导是否良好。

⑴语颤减弱消失见于:肺泡含气过多;支气管阻塞;大量胸腔积液或气胸;胸膜高度磁厚粘连;胸壁皮下气肿。

⑵语颤增强见于:肺实变;肺内大空腔。

⒊胸膜磨擦感

三、叩诊

㈠叩诊方法:①直接叩诊;②间接叩诊。

㈡影响叩诊音的因素。

㈢叩诊音:

⒈清音:正常肺部的叩诊音。

⒉过清音:成人过清音见于肺气肿。

⒊浊音:见于肺部含气减少或有炎症浸润时。

⒋鼓音:正常可在左胸下侧叩得。

⒌实音:见于大量胸腔积液的患者。

㈣肺界的叩诊

⒈肺上界:即肺尖的宽度,正常为 4~6cm ,又称 Kronig 峡。

⒉肺下界:两侧肺下界大致相同,平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间,腋中线第 8 肋间,肩胛线第 10 肋间。

⒊肺下界的移动范围:正常 6~8cm 。

㈤肺部异常叩诊音

正常肺的清音区如出现浊音、实音、过清音或鼓音则为异常。

异常叩诊音的类型取决于病变的性质,范围的大小及部位的深浅而定。

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课:

三、小结

四、布置复习题和预习要点:

【填空题】

⒈正常人体的叩诊音有 ______ 、 _____ 、 _____ 、 ________ 四种。

⒉触觉语颤增强见于 _____ 和 _____ 。

⒊正常肺下界的位置在锁骨中线 ____ ,腋中线 ____ ,肩胛下角线 ____ 。正常肺下界的移动范围为 ____ 。

⒋呼吸频率超过 ____ 称呼吸过速,低于 _____ 称呼吸过缓。

【预习】

⒈肺部听诊的内容有哪些?

⒉正常肺部的呼吸音有哪几种?各具有哪些特点?

返 回

肺和胸膜(二)

【目的要求】

⒈掌握正常肺部的呼吸音及听诊部位。

⒉熟悉异常呼吸音的临床意义。

⒊掌握罗音的概念及分类。

⒋熟悉罗音的发生机理及临床意义。

⒌掌握干、湿性罗音的特点。

⒍了解听觉语音和胸膜磨擦音的特点和临床意义。

⒎熟悉肺与胸膜常见疾病的胸部体征。

【重点】

⒈正常肺部呼吸音的特点和听诊部位。

罗音的概念、分类及临床特点。

【难点】

⒈正常肺部呼吸音的特点和听诊部位。

⒉罗音的发生机理、临床特点和临床意义。

【教法】 讲授、演示、提问

【课型】 理论课

【教具】 投影仪、多媒体课件

【学时】 2 学时

【授课内容】

肺和胸膜的听诊

呼吸时,气流进出呼吸道及肺泡产生湍流引起振动,发出的声音经肺、支气管传到胸壁,在体表所听到的声音称肺部听诊音。主要包括正常呼吸音,异常呼吸音及附加音。听诊顺序从肺尖开始,自上而下,由前往后,左右对比。

一、正常呼吸音:

⒈支气管呼吸音(管呼吸音):呼气较吸气长,音调 高,类似抬高舌再呼气所发出的“哈”音。

正常在喉、胸骨上窝、背部第 6 , 7 颈椎及第 1 , 2 胸椎两侧可听到。

⒉肺泡呼吸音:吸气较呼气时间长,音响强,类似上牙咬下唇吸气时发出的“夫”音。

正常肺泡呼吸音以乳房下部最强,其次为肩胛下部、腋下。

⒊混合呼吸音:吸气与呼气时相大致相等。

正常在胸骨角、肩胛间区第 3 、 4 胸椎水平,右锁骨上、下窝听到。

二、异常呼吸音

⒈异常肺泡呼吸音:①减弱或消失;②增强;③呼气延长。

⒉异常支气管呼吸音:在正常肺泡呼吸音或支气管肌泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音,则为异常。见于:①肺组织实变;

②肺内大空腔;

③压迫性肺不张。

⒊异常混合呼吸音,见于:

①小片肺实变与正常肺组织相掺杂存在。

②深部肺实变病灶被正常肺组织遮盖。

三、罗音:是呼吸音以外的附加音。

⒈干罗音:由于气管或主支气管狭窄或部分阻塞,气流通过发生湍流所产生的音响,分两种:

①鼾音:低调、响亮,多发生在报导管或主支气管。

②哨笛音:高调,多发生于支气管或细支气管。

干罗音的特点:①呼气时更明显;②易变。

⒉湿罗音:又称水泡音。

特点:①吸气时更明显;②常连续多个出现;③大、中、小水泡音可同时存在;④部位较固定;⑤易变性小;⑥咳嗽后可出现或消失。

四、听觉语音:临床意义同触觉语颤。

1. 胸膜磨擦音:

见于:

①急性纤维素性胸膜炎;

②胸膜高度干燥;

③胸膜肿瘤。

2.特点:

①最响部位在腋中线第 5~7 肋间;

②屏气时消失;

③深呼吸或听诊器体件加压时更清楚;

④发生和持续时间不等。

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课:

三、小结、布置复习题和预习要点:

【填空题】

⒈肺部听诊的内容有 ____ 、 ____ 、 ____ 、 ____ 、 ____ 。

⒉罗音是指 _____ 的附加音,根据发生机理分 _____ 和 _____ 两种。

⒊正常肺部呼吸音有 _____ 、 _____ 、 _____ 三种。

【预习】

⒈心脏视诊的内容。

⒉心尖搏动的正常位置及改变的临床意义。

返 回

心脏(一)心脏视诊、触诊及叩诊

【目的要求】

⒈掌握心脏视诊和触诊的内容。

⒉熟悉心尖搏动位置改变的临床意义。

⒊熟悉震颤的临床意义。

⒋掌握心脏叩诊的方法及正常心浊音界的大小。

⒌熟悉心浊音界改变的临床意义。

【重点】

⒈心脏视诊、触诊的内容。

⒉心界叩诊的方法及正常心浊音界的大小。

【难点】

⒈心尖搏动变化的临床意义。

⒉震颤的临床意义。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 多媒体投影仪、多媒体课件

【学时】 2 学时

【授课内容】

心 脏(一)

一、视诊

⒈心前区隆起:正常人无。

⒉心尖搏动:正常位于左第 5 肋音锁骨中线内侧 0.5~1.0cm ,范围的直径 2.0~2.5cm 。

①位置改变:生理因素:体位、体型、呼吸;病理因素:心脏疾患、胸部疾患、腹部疾患。

②强度、范围改变:增强:甲亢、发热、左室肥大;减弱或消失:心肌炎、心肌梗死等。

③负性心尖搏动:心脏收缩时,心尖搏动向内陷者。见于粘连性心包炎,明显右室大时。

⒊心尖搏动以外的异常搏动:

①右室大→胸骨左缘第 3 、 4 肋间搏动。

②肺动脉扩张→胸骨左缘第 2 、 3 肋间。

③剑突下搏动:肺气肿伴左室大(深吸气增强)、腹主动脉搏动(深吸气减弱)。

二、触诊

⒈心前区搏动:抬举性心尖搏动是左室大的可靠征象。

⒉震颤:是用手触知的一种细微的震动感,也称猫喘,是器质性心血管疾病的特征性体征。

触及时应注意其部位、时期等。

⒊心包摩擦感:纤维素性心包炎时出现。

三、叩诊

确定心脏大小、形状、位置。叩诊顺序:先左界后右界,自下而上,由外向内。被检查者取坐位时,板指与肋间垂直;取平卧位时,板指与肋间平行。

⒈正常心浊音界的大小如:

右( cm )

肋间

左( cm )

2~3

2~3

2~3

3.5~4.5

3~4

5~6

7~9

⒉心浊音界改变:①心脏因素; ②心外因素。

 

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

三、小结、布置复习题和预习要点:

⒈心脏视诊的内容有三:即心前区隆起,心尖搏动及心前区以外的异常搏动。重点是心尖搏动的正常位置、范围及其改变的临床意义。

⒉心脏触诊的内容有:心尖搏动、震颤、心包摩擦感。

⒊心脏叩诊:叩诊的方法和顺序,心浊音界改变的因素。

【思考题】

⒈简述正常心尖搏动的位置和范围以及心尖搏动位置变化的因素有哪些?

⒉什么叫震颤?有何临床意义?

【预习】

⒈心脏各瓣膜听诊区的位置。

⒉心脏听诊的内容。

返 回

心脏检查(二)心脏听诊 ( 一 )

【目的要求】

⒈掌握心脏各瓣膜听诊区的位置。

⒉掌握心脏听诊的内容。

⒊掌握 S1 和 S2 的发生机理,听诊特点及二者的区别。

⒋熟悉心音改变的临床意义。

⒌熟悉舒张期奔马律与 S3 的区别。

⒍了解额外心音的种类和特点。

【重点】

⒈心脏各瓣膜听诊区及位置。

⒉心脏听诊的内容。

⒊ S1 、 S2 的产生机制,听诊特点及两者的区别。

【难点】

⒈心音变化的临床意义。

⒉ S1 与 S2 的区别。

⒊舒张期奔马律与 S3 的鉴别。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 多媒体投影仪、胶片

【学时】 2 学时

【授课内容】

心脏听诊

一、心脏瓣膜听诊区:

⒈二尖瓣区:在心尖部;

⒉肺动脉瓣区:胸骨左缘第 2 肋间;

⒊主动脉瓣区:胸骨右缘第 2 肋间及胸骨左缘第 3 、 4 肋间(第二听诊区);

⒋三尖瓣区:胸骨下端偏左或偏右处。

二、听诊内容:包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音等。

⒈心率:正常成人 60~100 次 / 分。

⒉心律:正常时节律规整。通过听诊可确定的心律失常有早搏和房颤。房颤听诊时有三个不一:即心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短绌。

⒊心音:

① S1 , S2 , S3 。

标志 主要机理 音调 时限 最响部位 与心尖搏动

S1 心室收缩开始房室瓣骤闭所致 较低 较长 心尖部 同时相

S2 心室舒张开始半月瓣骤闭所致 较高 较短 心底部 反时相

S3 产生机理是心室舒张早期,血流快速冲入心室引起心室壁的振动所致。

②心音变化:

强度变化: S1 改变取决于心室收缩力、瓣膜弹性、位置、心室充盈度等。 S2 改变取决于主动脉、肺动脉内压力及半月瓣的情况。

性质改变:胎心律或钟摆律,见于心肌严重受损时。

心音分裂: S1 分裂:右束支传导阻滞; S2 分裂:生理分裂,固定分裂,反常分裂等。

③额外心音:

奔马律:出现于第二心音后的额外心音,与原有第一心音,第二心音共同组成的韵律,犹如马奔驰时的蹄声,称奔马律。

舒张期马律与第三心音的鉴别:

⒈舒张早期奔马律出现于器质性心脏病,第三心音见于正常人。

⒉舒张期奔马律出现于心率快时,第三心音出现于正常心率或心率偏慢时。

⒊舒张期奔马律的三个心音间隔大致相等,性质相近,而第三心音距第二心音较近,音调低。

二尖瓣开放拍击音:见于二尖瓣狭窄。其出现标志着二尖瓣尚具一定的弹性,作为手术参考条件之一。

【教学步骤】

一、复习旧课:提问①何谓负性心尖搏动?②何谓抬举性心尖搏动?③什么叫猫喘?

二、讲授新课:

三、小结、

四、布置复习题和预习要点:

【思考题】

⒈心脏的瓣膜听诊区的位置在哪里?

⒉区别第一心音和第二心音。

⒊区别舒张期奔马律与第三心音。

【预习】

⒈杂音的概念及产生机理。

⒉杂音的听诊要点。

返 回

心脏检查(二)心脏听诊(二)

【目的要求】

⒈掌握心脏杂音的产生机理和听诊要点。

⒉熟悉各瓣膜区杂音的临床意义。

⒊掌握心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别。

⒋熟悉血管检查的内容及临床意义。

【重点】

⒈杂音产生的机理和听诊要点。

⒉心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别。

【难点】

⒈心脏杂音的产生机理和听诊要点。

⒉各瓣膜区杂音的临床意义。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 多媒体投影仪、胶片

【学时】 2 学时

【授课内容】

心脏听诊

四、心脏杂音:是心音以外的具有不同频率,不同强度,持续时间较长的夹杂声音。

⒈产生机理:

①血流加速

②血液粘稠度下降

③瓣膜口狭窄或关闭不全

④异常通道

⑤心腔内漂浮物

⒉杂音的听诊要点:

①部位:杂音最响部位,提示病普在相应瓣膜。

②时期: 房室瓣 半月瓣

SM 关闭不全 狭窄

DM 狭窄 关闭不全

③性质

④传导

⑤强度: SM 分为 6 级

⑥与体位、呼吸和运动的关系。

⒊功能性杂音与器质性杂音的鉴别

⒋各瓣膜区杂音的临床意义

•  心包摩擦音:左胸骨左缘第 3 、 4 肋间较易听到。

与胸膜摩擦音的区别在于:

屏住呼吸时胸膜摩擦音消失,而心包摩擦音仍可听到。

【教学步骤】

一、复习旧课:①心脏的五个瓣膜听诊区分别在哪里?②心脏听诊的内容有哪些?

二、讲授新课

三、小结

⒈杂音的产生机理;

⒉杂音的听诊要点;

⒊功能性杂音与器质性杂音的鉴别。

⒋心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别点。

⒌几种异常脉搏的定义与临床意义。

⒍周围血管征(四个征象)。

四、布置复习题和预习要点:

【名词解释】

1. 杂音

2. 周围血管征

【思考题】

⒈杂音的产生机理是怎样的?

⒉分析杂音时应注意哪些情况?

【预习】

⒈腹部的体表标志及分区。

⒉腹部视诊的内容。

返 回

血管检查

【目的要求】

⒈掌握血管检查的内容和方法。

⒉熟悉血管检查的临床意义。

3. 掌握血压测量的方法及注意事项

【重点】 血管检查的内容和方法。血压的测量。

【难点】 血管检查的内容和方法。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具 】多媒体、投影仪

【学时】 2 学时

【授课内容】

血管检查

一、视诊

⒈腹(肝)——颈静脉回流征:用手按压腹部,颈静脉充盈更加明显,称腹——颈静脉回流征阳性。

⒉毛细血管搏动征:阳性见于脉压增大的疾病。

二、触诊:

可用于血管触诊的浅表动脉有颞浅动脉、股动脉、桡动脉、肱动脉等,但临床上常用的是桡动脉。

节律:节律不规则是心律不齐在脉律上的表现。

脉率:一般与心率一致,但在某些心律失常时,由于心搏提前,心脏充盈不足,排血量过少,使周围血管不能出现脉搏,如同时计数心率及脉率时发现脉率少于心率称脉搏短绌。

紧张度:用靠动脉近端的手指压迫血管,直到在动脉远端的手指触不到脉搏,其时所用的压力大小,即表示脉搏的紧张度,它决定于动脉收缩压的高度。

强弱:即脉搏的大小取决于周围血管阻力和动脉的充盈度,与脉压大小有关。凡有动脉受压,管壁变厚,血栓阻塞时,脉搏可减弱。因此,可进行左、右、上、下脉搏对比。

脉波形状:

水冲脉:检查时用整个手握住病人的腕部并使病人手臂抬高过头亦能感到病人脉搏骤起骤降有力搏动,见于脉压增大时。

交替脉:节律正常而脉搏交替出现一强一弱表示心肌严重损害。

奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失,而在呼气终时增强,见于心包疾患。

动脉壁状态:以近心的手指压迫动脉阻断血流,以远心的手指检查血管壁状态,动脉硬化时可触及较硬的索状物或有迁曲。

三、听诊:

动脉枪击音 将听诊器胸件放于肱动脉处可听到的:“嗒一嗒一 ”声,见于脉压增大时。

杜 (DurozieS) 氏加压双重音 将听诊器胸件稍加压力所听到的收缩期及舒张期双重杂音呈吹风样,不连续。见于动脉压增大时。

动脉杂音 凡血管丰富的肿物,动脉瘤、动脉狭窄、动静脉瘘可在病变处听到杂音。

静脉:颈静脉营营音可为生理性,亦常见于贫血患者。腹壁静脉曲张时在脐周围或上腹部可听到一种连续性的静脉嗡鸣音。见于门脉高压。

周围血管征:临床特点包括颈动脉搏动增强,毛细血管搏动、水冲脉、枪击音,杜氏加压二重杂音等。是因脉压增大所引起,见于甲亢,严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭症等。

四、血压测量:

方法:

1.病人应保持安静,测前应休息五分钟以上。

2.脱去被测肢体的衣袖使血循环通畅 ( 一般为右上肢 ) 。

3.肘部应与心脏在同一水平,坐位时约与第四肋软骨同高,卧位时与腋中线同高,并外展 45 0 C

4.血压计袖带宽 12 - 14cm ,测时袖带下缘应距肘弯横纹 2 - 3cm ,气袋内空气全部放出,其中部对着桡动脉,缚于上臂,松紧适宜。听诊器胸件不要压在袖带下面,而是放在袖带下缘肘窝处肱动脉上。 向袖带内打气,待触诊肢动脉或桡动脉搏动消失,再将汞柱提高 20 - 30mmHg 缓慢放出袖带中空气,使汞柱缓慢下降 ( 以 2mm/ 秒为宜 ) 以便正确读出结果,听到第一声音所示的压力值是收缩压,舒张压判定取动脉音消失时的压力值。

注意事项:

1.血压测量应连续重复 2 ~ 3 次取其最低值。

2.疑有主动脉狭窄时,除测量上肢血压外,应进行两侧对比,必要时测下肢血压。

方法:病人取俯卧位,袖带束于胆窝上部约 3 - 4cm 处,测量方法同前。

正常值:正常成人,收缩压 <8.6Kpa(140mmHg) ,舒张压 <12.0Kpa(90mmHg)

临床意义:

表 1 1999WHO/lSH 新的血压水平定义与分类  

分类

收缩压 (mmHg)

舒张压 (mmHg)

理想血压

<120

<80

正常血压

<130

<85

正常偏高血压

130 - 139

85 - 89

高血压 I 级 ( 轻度 )

140 - 159

90 - 99

亚组,临界高血压

140 - 149

90 - 94

高血压 2 级 ( 中度 )

160 - 179

100 - 109

高血压 3 级 ( 重度 )

≥ 180

≥ 110

单纯收缩期高血压

≥ 140

< 90

亚组:临界收缩期高血压

140 - 149

< 90

【教学步骤】

一、复习旧课:①心脏听诊的内容有哪些?②心脏杂音的听诊要点有哪些?

二、讲授新课:

三、小结

⒈血管检查的内容和方法。

⒉几种异常脉搏的定义与临床意义。

⒊周围血管征(四个征象)。

四、布置复习题和预习要点:

【思考题】

⒈成人血压的正常范围和高血压的诊断标准如何?

⒉周围血管征有哪四个征象?

【预习】

腹部视诊和内容。

返 回

腹部检查(一)

【目的要求】

⒈熟悉腹部分区及各区的主要脏器。

⒉掌握腹部视诊的内容。

⒊掌握腹部触诊的方法和内容。

⒋掌握腹部视诊、触诊异常的临床意义。

【重点】

⒈腹部视诊的内容。

⒉腹部触诊的方法和内容。

⒊腹部视诊、触诊异常的临床意义。

【难点】

⒈腹部触诊的方法。

⒉腹部检查异常的临床意义。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 多媒体投影仪

【学时】 2 学时

【授课内容】

第六章 腹部检查

一、腹部分区:⒈九区法;⒉四区法、 3. 七区法

二、视诊

㈠腹部外形:正常成人腹部多平坦。

⒈腹部膨隆:普遍膨隆:见于大量腹水、胃肠胀气、巨大腹块等;局限膨隆:包块、肿瘤或增大的脏器等。

⒉腹部凹陷:全腹凹陷:见于显著消瘦,严重脱水等。局部凹陷:多为手术瘢痕收缩。

㈡呼吸动脉

㈢腹壁皮肤:注意色素、条纹、皮疹、瘢痕、脐、疝等。

㈣腹壁静脉:正常不显露。

㈤脐

㈥蠕动波:正常时不明显。

㈦上腹部搏动

三、触诊

㈠触诊方法:一般患者取仰卧位,头枕低枕,两上肢平放于躯干两侧,双腿曲屈并稍分开,微张口作均匀呼吸。医生站在被检查者右侧,手掌平放于腹部,由浅入深作滑动触诊。先健侧后患侧。

㈡触诊内容:

⒈腹壁紧张度:

①正常人:腹部柔软

②急性弥漫腹膜炎:板状腹

③结核性腹膜炎:腹部揉面感

④经产妇,老年人等:腹肌紧张度减退。

⒉压痛:压痛部位往往是病变所在。反跳痛:提示炎症累及腹膜壁层。

⒊腹部包块:应注意其部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度等。

⒋波动感:中等量以上游离腹水。

⒌腹内脏器触诊(下次课的内容)

【教学步骤】

一、复习旧课:腹部脏器及其部位

二、讲授新课

三、小结

⒈腹部分区及主要脏器。

⒉腹部视诊内容。

⒊腹部触诊方法和内容。

四、布置复习题和预习要点

【名词解释】

蛙状腹

舟状腹

板状腹

【思考题】

说出腹部揉面感,腹部压痛,反跳痛的临床意义。

【预习】

肝、胆触诊的方法和注意要点。

返 回

腹部检查(二)

【目的要求】

⒈掌握肝、胆、脾等腹内脏器触诊的方法和注意要点。

⒉熟悉肝脏、腹水、肾脏的叩诊方法。

⒊掌握腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别。

⒋掌握肠鸣音的临床意义。

【重点】

⒈腹内脏器的触诊方法和注意要点。

⒉肠鸣音的听诊。

【难点】

⒈腹内脏器的触诊。

⒉移动性浊音的叩诊。

⒊腹水与巨大卵巢肿的鉴别。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 多媒体投影仪、胶片

【学时】 2 学时

【授课内容】

第六章 腹部检查

四、触诊腹内脏器:

㈠肝脏:触及时应描述

⒈大小:正常肝脏不超过右肋下 1 厘米,剑突下 3 厘米。

⒉质地:质软(如触口唇),质韧(如触鼻尖),质硬(如触前额)

⒊表面、形态、边缘

⒋压痛

⒌搏动

㈡胆囊:正常不能触及。 Murphy 征阳性,见于急性胆囊炎; Courvoisier 征,见于胰头癌。

㈢脾脏:正常不能触及。

脾肿大分度:

轻度:脾不超过肋下 3 厘米

中度:肋下 3 厘米至脐水平

高度:超过脐水平

㈣肾脏:少数瘦弱的正常人右肾下极可触及。

泌尿系的压痛点有五对:

⒈季肋点

⒉上输尿管点

⒊中输尿管点

⒋肋脊点

⒌肋腰点

㈤膀胱

五、腹部叩诊:

㈠腹部叩诊音:主要为鼓音。

㈡腹水的叩诊:移动性浊音:随体位变动而出现的浊音区变动的现象。

㈢肝脏的叩诊:

正常肝上界在右锁骨中线第 5 肋间,肝下界在右肋弓下,上下界的距离约 9~11 厘米。

㈣脾叩诊

㈤胃泡鼓音区

六、听诊

㈠肠鸣音:正常 4~5 次 / 分。

肠鸣音亢进:大于 10 次 / 分,见于急性肠炎,机械性肠梗阻等。

肠鸣音减弱或消失:持续 3~5 分钟才能听到一次或始终听不到。见于肠麻痹等

㈡振水音:空腹或饭后 6~8 小时以上仍闻到振水音,提示胃潴留,见于幽门梗阻、胃扩张等。

㈢血管音:正常腹部听不到。

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

三、小结、

四、布置复习题和预习要点:

【思考题】

⒈何谓 Murphy 征阳性?有何临床意义?

⒉触及肝脏时应描述哪些情况?

⒊什么叫移动性浊音?有何意义?

【预习】

脊柱、四肢检查的内容及临床意义

返 回

生殖器、肛门直肠、脊柱及四肢

【目的要求】

⒈了解生殖器、肛门直肠的检查内容和方法。

⒉熟悉脊柱检查的内容和方法。

⒊熟悉四肢检查的内容及临床意义。

【重点】 脊柱、四肢的检查的内容和方法

【难点】 脊柱、四肢异常的临床意义。

【教法】 自学、讲授、演示、提问

【教具】 多媒体 投影仪

【学时】 2 学时

【授课内容】

第七章 生殖器、肛门、直肠

学生自学,然后提问:

⑴检查肛门直肠时,有哪三种常见体位?适用于哪些人?

⑵正确的直肠指诊方法如何?

第八章 脊柱、四肢检查

一、脊柱

㈠脊柱弯曲度:正常有四个生理弯曲,无侧弯

⒈脊柱后凸:多发于胸段。①小儿:多见于佝偻病;②儿童,青少年:多为胸椎结核;③成年人:见于类风湿性关节炎;④老年人:骨质退行性变;

⒉脊柱前凸:多发于腰椎,见于妊娠晚期,大量腹水,髋关节结核

⒊脊柱侧凸:姿势性及器质性

㈡脊柱活动度:颈椎与腰椎活动度较大。

㈢脊柱压痛与叩击痛:正常无压痛和叩击痛。

二、四肢

㈠形态异常:

⒈腕关节畸形

⒉梭形指:见于类风湿性关节炎;

⒊爪形手:见于尺神经受损,麻风等;

⒋杵状指:见于肺癌、肺脓肿、先心病等;

⒌匙状指:多见于缺铁性贫血;

⒍膝关节畸形

⒎膝内翻、膝外翻:多见于佝偻病;

⒏下肢水肿

⒐下肢静脉曲张

㈡运动功能障碍

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

三、小结

四、布置复习题和预习要点:

【思考题】

指出梭形指、杵状指、匙状指、膝内翻、膝外翻的临床意义。

【预习】

1.对脑神经的检查。

2.运动功能检查的内容。

返 回

第九章 神经系统检查(一)

【目的要求】

⒈熟悉随意运动检查的方法及肌力的分级。

⒉掌握瘫痪的分类及上运动神经元和下运动神经元瘫痪的鉴别。

⒊掌握肌张力的概念与检查方法。

⒋了解不随意运动和共济运动的检查方法和临床意义。

⒌熟悉感觉的分类与检查方法。

【重点】

⒈肌力和肌张力的概念。

⒉上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪的鉴别。

⒊肋力的分级

【难点】

⒈肌力的分级检查方法。

⒉上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪的鉴别。

⒊共济运动失调的临床意义与检查方法。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 多媒体投影仪、胶片

【学时】 2 学时

【授课内容】

第九章 神经系统检查

一、脑神经检查:脑神经共 12 对。

二、运动功能检查

㈠随意运动与肌力:随意运动是意识支配下的主动运动。是在大脑皮质运动区的直接管理下,在锥体外系和小脑调节下,经过眄二级运动神经元而完成的。肌力是随意运动时肌肉收缩的力量,肌力减退称瘫痪。运动速度异常减慢而肌力及运动幅度正常时称运动迟缓。

⒈肌力分 6 级:

0 级完全瘫痪,

1 级仅有肌肉收缩

2 移

3 离

4 抵

5 级为正常肌力

⒉轻瘫试验阳性:

⒊上运动神经元瘫痪下下运动神经元瘫痪的鉴别。

㈡肌张力:是指肌肉在静止状态时的紧张度。

⒈肌张力增高:

①痉挛性;折刀样肌张力增高。见于锥体束损害。

②强直性:铅管样强直。见于锥体外系损害,若伴震颤,称齿轮样强直。

⒉肌张力减低:常见于小脑,周围神经,脊髓前角细胞等的损害。

㈢肌体积:测双侧肢体同一部位的周经进行比较。一般上肢取尺骨鹰嘴,下肢取髌骨上下缘为标准点,在其上下各 10~15 厘米处测量肢周径,小腿可测最大周径,进行双侧对比。

㈣不随意运动(不自主运动):动作无目的,不能自行控制,是由于骨骼肌发生不随意或不自主收缩而成的异常运动。

⒈痉挛发作或惊厥。

⒉震颤:是两组拮抗肌交替收缩和松弛引起的快速而有节律的运动。

静止性震颤:粗大,静止肌肉放松时明显,伴肌张力增高。

运动性震颤:振幅小,随意运动时出现,常见小脑疾患及甲亢等。

⒊舞蹈样运动:情绪激动时加重,睡眠中消失。

⒋用足徐动:

⒌肌纤维震颤和肌束震颤。

㈤共济运动:当动作不能协调及平衡障碍时称共济失调。感觉性共济失调者睁眼时动作常准稳,但闭眼时不稳不准。小脑性共济失调则睁眼闭眼均不能完成动作。

三、感觉功能检查:

㈠浅感觉 [ :包括皮肤痛觉,温度觉及触觉。

㈡深感觉:是肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉,包括运动觉、位置觉、城动觉。

㈢复合感觉(皮质感觉):是大脑皮质对深浅感觉分析综合的结果,包括体表图形觉,实体辨别觉。

㈣压痛:检查上下肢,沿大神经走行的表面是否有压痛,检查躯干表面是否有压痛。

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

三、小结

四、布置复习题和预习要点

【思考题】

⒈何谓肌力与肌张力?

⒉上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪如何鉴别?

⒊感觉分为哪几类?

【预习】

生理反射包括的种类及检查方法。

返 回

神经系统检查(二)

【目的要求】

⒈掌握生理反射包括的种类及检查方法。

⒉掌握病理反射的阳性表现及临床意义。

⒊掌握脑膜刺激征的检查方法及临床意义。

⒋了解植物神经功能检查。

⒌了解神经系统常见病的主要症状和体征。

【重点】

⒈生理反射和病理反射的种类,检查方法和临床意义。

⒉脑膜刺激征的种类和临床意义。

【难点】

⒈生理反射和病理反射的种类,检查方法及临床表现。

⒉脑膜刺激征的种类,检查方法。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 多媒体多媒体投影仪、胶片、叩诊锤,棉签

【学时】 2 学时

【授课内容】

神 经 系 统 检 查

第四节 反射

一、浅反射:刺激皮肤、粘膜引起的反应。

⒈腹壁反射

⒉提睾反射

⒊跖反射

⒋角膜反射

二、深反射:刺激骨膜、肌腱引起的反应。

⒈肱二头反射

⒉肱三头肌反射

⒊桡骨骨膜反射

⒋尺反射

⒌膝反射

⒍跟反射

三、病理反射:

⒈巴彬斯基征:阳性表现为拇指背伸,其余四趾呈扇形散开。

⒉奥本汉姆征

⒊戈登征

⒋查多克氏征

⒌霍夫曼氏征

⒍阵挛:是腱反射显著亢进的表现,牵张某肌腱后,其所属肌肉产生节律性收缩运动,称阵挛。

四、脑膜刺激征:为脑膜及神经根受激惹的表现。

⒈颈项强直

⒉克尼格征

⒊布鲁金斯基征

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

三、小结、布置复习题和预习要点:

【思考题】

1.浅反射包括的种类及检查方法。

2.深反射包括的种类及检查方法。

【预习题】

1.血液的组成

2.白细胞的生理作用

返 回

实验室检查(一):血液检查

【目的要求】

1.掌握血细胞的基本内容与正常值。

2.掌握 WBC+DC 的临床意义

3.熟悉红细胞比积、网织红细胞计数的临床意义。

4.熟悉 ESR 的临床意义。

5.熟悉 ABO 血型检查的方法和临床意义

6.了解出血、血栓性疾病检查项目和意义

【重点】

1.血细胞的内容与正常值。

2.WBC+DC 、 Ret 的临床意义。

【难点】

1.血细胞检查直方图。

2.红细胞的 RDW 、 MCV 、 MCHC 、 MCH 。。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 多媒体课件

【学时】 2 学时

【授课内容】

血液检查

第一节 血液一般检查

一、红细胞计数的血红蛋白的测定:

⒈参考值

⒉临床意义:

RBC 和 Hb 增高:①相对性:脱水所致;②绝对性:生理性:如新生儿、高原生活等;病理性:慢性肺心病。

RBC 和 Hb 减少:生理性和病理性。

二、红细胞的形态变化:

⒈正常形态:正常成熟红细胞经 Wright 染色后染淡红或桔红色,呈双凹的圆盘状,向心性浅染,中心苍白,浅染区直径约为红细胞直径的 1/3 。

⒉大小异常:

①红细胞大小不均:直径相差一倍以上,常常见于各种重症增生性贫血。

②小红细胞: D<6 μ m ,常见于重症缺铁性贫血

③大红细胞: D>9 μ m ,常见于巨幼红细胞性贫血。

④巨红细胞: D>15 μ m ,常见于缺乏叶酸或维生素 B12 所致的巨红贫血。

⒊形态异常:

①球红细胞: D<6 μ m ,厚度增加,无中心浅染区,似球形,遗传性球红细胞增多症(大于 25% )。

②椭圆形:呈椭圆形或杆状,正常人约 1% 。巨红细胞贫血(大于 15% )。

③靶形红细胞:细胞中心和外缘染色深,见于地中海贫血。

④镰状红细胞:见于 HbS 病

⑤口形红细胞:遗传性( 10% 以上)

⑥其他:

⒋染色异常:

①低色素性:见于缺铁性贫血,地中海贫血,铁粒幼红贫血。

②高色素性:巨幼红贫血

③嗜多色性:尤多见于溶贫

⒌结构异常: Cabot 环、有核红细胞:

三、白细胞计数和分类计数

⒈参考值:(略)

⒉临床意义:(略)

第三节 贫血的其他检查

一、红细胞比积测定: Ht :指一定条件下经离心压紧的红细胞体积与全血体积的比值。

【参考值】 Wintrob 法:成年男性: 0.40~0.50 ;成年女性: 0.37~0.48

1~3 岁: 0.35~0.47 ;新生儿: 0.47~0.67

【临床意义】 Ht 升高见于真性 RBC 增多、脱水、烧伤等。 Ht 下降见于贫血。

二、红细胞参数

成人

1~3 岁

新生儿

MCV(fl)

82~92

79~104

86~120

MCH(pg)

27~31

25~32

27~36

MCHC(gh)

320~360

280~350

250~370

三、网织红计数: Ret :是介于晚幼红和成熟红中间不完全成熟的红细胞。

参考值:成人 0.5%~1.5% ,绝对值( 24~84 )× 109/L ;新生儿: 2%~6%

临床意义:⒈评价骨髓造血功能⒉观察疗效。

第四节 红细胞沉降率( ESR

ESR :指规定条件下测得的红细胞沉降速度 (mm/h) 。

【参考值】成年男性不大于 10mm/h ,成年女性不大于 15mm/h

【临床意义】

⒈生理性增高:婴幼儿,孕产妇,老年人

⒉病理性增高:①各种炎症;②组织损伤;③恶性肿瘤;④各种高球蛋白血症,高胆固醇血症,贫血等。

第五节 止血与凝血障碍的实验室检查

导致止血与凝血障碍的原因有:

⒈血管壁的结构与功能异常。

⒉血小板的数量与功能异常。

⒊凝血因子的数量与活性异常。

⒋血中抗凝物质的含量异常。

⒌纤维蛋白溶解活性异常。

一、止血与凝血障碍的检验程序:

㈠常用筛选试验:

⒈毛细血管脆性试验( CFT )(束臂试验)

⒉ BT

⒊ BPC

⒋血块退缩试验( CRT )

⒌ CT

⒍血浆凝血酶原时间测定( PT )

⒎白陶土部分凝血活酶时间测定( KPTT )

⒏凝血酶原消耗试验

⒐纤维蛋白原定量。

二、止血与凝血障碍相关的实验内容

㈠出血时间( BT ):指皮肤毛细血管被刺伤后开始出血到自然止血所需的时间。

㈡血小板计数( PTC ):单位容积血液中的血小板数。

正常参考值: 10 万 ~30 万 / μ l

临床意义:

⒈生理性波动:餐后,剧烈运动,妊娠,分娩, BPC 升高,月经第一天下降,一日内早晨稍低,午后略高。

⒉病理性下降:①血小板破坏增加;②血小板消耗增多;③造血功能受损

⒊病理性升高:大于 40 万 / μ l

①严重组织损伤,急性大失血及溶血后。(一过性)

②真性 RBC 升高,原发性出血性血小板增多症,慢粒白血病等骨髓增生疾病。

③脾切除术后。

㈢凝血时间( CT ):血液离开血管至开始凝固所需的时间。

㈣其余项目:(以学生自学为主)

三、止血、凝血障碍试验

㈠血管壁异常:毛细血管脆性试验阳性, BT 正常或增高。

㈡血小板异常:毛细血管脆性试验阳性, BT 增高, BPC 下降或正常,血块退缩不良。

㈢凝血因子异常: CT 增高。

第六节 血型鉴定与交叉配血

•  ABO 血型检查及临床意义

•  Rh 血型系统与临床意义

•  配血与输血原则

【教学步骤

一、复习旧课:

二、讲授新课

三、小结、布置复习题和预习要点:

复习题

【名词解释】

1.网织红细胞

2.中性粒细胞核左移

【填空题】

1.下列哪种疾病不引起白细胞总数增多( )。

A 急性心肌梗死

B 慢性肾炎尿毒症

C 百日咳

D 伤寒

E 急性溶血

2.重度贫血的血红蛋白含量为( )。

A < 90g/L

B < 70g/L

C < 60g/L

D < 50g/L

E < 40g/L

3.引起绝对性红细胞增多的原因是( )。

A 脱水血液浓缩

B 严重的心肺疾患

C 严重的组织损伤

D 急性大出血

E 以上均是

【简答题】

血液一般检查的项目有哪些?其正常范围?

【预习】

⒈骨髓检查的临床应用。

⒉骨髓标本的采集。

  返 回

实验诊断(二):尿液与肾功能检查

【目的要求】

1.掌握尿沉渣中的红细胞、白细胞、上皮细胞和管型的形态和临床意义。

2.熟悉尿液标本的收集和保存方法。

3.掌握尿液一般检查的内容、缩写和正常结果。

4.熟悉尿糖、尿酮、尿内淀粉酶检查的临床意义。

5.掌握肾功能试验的选择和临床应用。

6.熟悉内生肌酐清除率、血清肌酐、血清尿素氮测定的参考值和临床意义

【重点】

1.尿液一般检查的内容、缩写和正常结果。

2.内生肌酐清除率、血清肌酐、血清尿素氮参考值和临床意义。

3.红细胞、白细胞、上皮细胞和管型的形态和临床意义

【难点】

1.内生肌酐清除率、血清肌酐、血清尿素氮参考值和临床意义。

2.红细胞、白细胞、上皮细胞和管型的形态和临床意义。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 多媒体课件

【学时】 2 学时

【授课内容】

第三章 尿液和肾功能检查

第一节 尿液一般检查

一、一般性状检查

㈠尿量:

⒈增多:成人 24 小时大于 2.5L 。

⒉减少:成人尿量 <400ml/24h 或 <17ml/h 称少尿。成人 24 小时尿量 <100ml ,小儿 <30~50ml 称无尿

㈡颜色和透明度:正常淡黄色,透明。

㈢比重;正常 1.003~1.030 之间。

二、化学检查:

㈠酸碱反应:正常多呈弱酸性, pH 值可波动于 4.5~8.0 之间 。

㈡蛋白质:正常成人尿的含量甚微,成人为 30~130mg/24 小时尿液,若尿中蛋白质含量增加,超过 150mg/24 小时尿液或用定性方法检查呈阳性反应,称为蛋白尿。

㈢糖:正常尿糖定性为阴性。

㈣酮体:(—)

三、显微镜检查:

㈠细胞:

⒈红细胞:尿 RBC ≤ 3/HP

⒉白细胞:男: 0~3/HP ,女: 0~5/HP

⒊上皮细胞:

①小圆上皮细胞:正常尿液中不易见到小圆上皮细胞,来自肾小管。

②大圆上皮细胞(来自肾盂、输尿管、膀胱处移行上皮组织的表层,正常人偶见。

③尾形上皮细胞,上述的中层,正常人偶见

④扁平上皮细胞:来自尿道前段复层鳞上皮的表层和中层。正常尿液中常见此种细胞。

㈡管型:是肾小管、集合管内形成的圆柱状蛋白凝聚体。正常尿液中可偶见透明管型。

㈢结晶体:通常无临床意义,但某种或某些结晶体伴随较多红细胞出现于新鲜尿中,应怀疑病人有尿路结石的可能。

㈣一小时细胞排泄率测定:成年男性:红细胞< 3 万 /h ,白细胞< 70000/h ;成年女性:红细胞< 4 万 /h ,白细胞< 14 万 /h 。

临床意义:平均一小时红细胞增高,见于肾小球肾炎平均一小时白细胞增高,多见于泌感。

第二节 肾功能检查

一、肾小球滤过功能测定: GFR (肾小球滤过率) Ccr (内生肌酐清除率):成人 80~120ml/min 。

临床意义:

⒈ Ccr 能敏感反映肾小球滤过功能有无损害。

⒉ Ccr 可反映肾小球滤过功能受损程度。

⒊ Ccr 对临床治疗的指导作用。

⒋ Ccr 可为慢性肾炎的分型提供参考。

⒌ Ccr 可作为肾移植术的疗效观察指标。

二、肾小管排泌功能测定:酚红排泌试验( PSP ):临床常以 15 分 PSP 小于 25% , 2 小时排泄总量小于 55% 作为判断肾小管排泌功能下降的界限。

三、肾小管浓缩——稀释功能测定

四、肾功能实验项目的应用和评价

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

三、小结、

四、布置复习题和预习要点:

【填空题】

1.4h 尿量经常超过 -------L 时为多尿,少于 ---------ml 或每 1h 少于 --------ml 为少尿,尿量少于 100ml 为无尿或尿闭。

2. 正常成人尿蛋白定性试验 -------- ,定量试验的正常参考值为 ------------- ,若尿液内蛋白含量超过 ------------- ,且蛋白定性试验检查为 ------- 时,称之为蛋白尿。

【简答题】

何谓少尿、多尿、无尿、蛋白尿、管型、酮体?

【预习】

粪便检查的内容有哪些?

返 回

实验诊断(三):粪便与脑脊液检查

【目的要求】

1.掌握粪便检查的内容及正常情况。

2.熟悉粪便一般检查及隐血检查的临床意义

3.掌握正常脑脊液的特点。熟悉脑脊液取得的方法和注意事项

4.掌握脑脊液检查的指征、检查内容、参考值及临床意义

5.鉴别渗出液和漏出液。

【重点】

⒈粪便检查的内容及正常情况。

⒉正常脑脊液及常见脑膜炎的脑脊液特点。

⒊渗出液和漏出液的鉴别点。

【难点】

⒈常见几种脑脊液的特点。

⒉渗出液与漏出液的鉴别。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 投影仪、多媒体教学

【学时】 2 学时

【授课内容】

第四章 (一)粪便检查

一、标本收集

二、一般性状检查:

⒈量:一日 100~300g (成)

⒉颜色,性状:正常为黄色成形软便。

⒊病理改变如下:为泔水样便→霍乱、副霍乱;粘液脓血例→菌痢、直肠癌;果酱便→阿米巴痢疾;柏油便→上消化道出血;白陶土样便→胆道梗阻;细条状或外形不规则便→直肠癌

三、显微镜检查

㈠细胞:

⒈红细胞;正常无。

⒉白细胞:正常少见。

⒊上皮细胞:正常罕见,炎症时增多。

⒋巨噬细胞:在菌痢和结肠炎的粪便中常见。

⒌癌细胞

㈡寄生虫卵和原虫

㈢食物残渣

㈣结晶体

四、隐血实验

•  方法

•  临床意义:略

       (二)脑脊液检查

一、概念:脑脊液( CSF )脑脊液( CSF )是由腰椎穿刺获得,收集 CSF 于三个无菌小瓶中,每瓶 1~2ml, 第一瓶由于穿刺损伤可能带入少量红细胞,因此可用于细菌学检查,第二瓶用于生化学及免瘀学检查,第三瓶用于细胞计数。

二、 CSF 一般检查的正常参考值

参考值

外观

无色,水样透明

压力

0. 69 ~ 1. 76kPa

比密

1.005 ~ 1. 007

pH

7. 31 ~ 7. 34

糖定性

弱阳性

糖定量

成人: 2. 5 ~ 4. 5mmol / L
儿童: 2. 8 ~ 4. 5mmo1 / L

蛋白定性

阴性

蛋白定量

成人: 0. 15 ~ 0. 45g / L
儿童: 0. 2 ~ 0. 4g / L

氯化物

120 ~ 130mmol / L

白细胞计数

成人:( 0 ~ 8 ) ×106 / L
儿童:( 0 ~ 15 ) ×106 / L

细胞分类

以淋巴细胞为主,单核细胞少见

免疫球蛋白

IgG

10 ~ 60mg / L

IgA

1 ~ 6mg / L

IgM

0

三、脑脊液检查

脑脊液( CSF )检查

正常成人

化脑

结脑

病毒脑

压力

70~180mmH2O

显著升高

升高

升高

外观

透明

混浊

毛玻璃样

微浊

凝固

凝块

表膜

细胞数

0~8/ μ l

>1000/ μ l

数十至数百,多 <1000

数十至数百,多 <500

主要细胞

淋巴细胞

中性粒细胞

淋巴细胞※

淋巴细胞※

总蛋白

200~400mg/L

显著增加

增加

稍增加

Pandy

++~++++

+~+++

+~++

40~80mg/dl

显著减少

减少

正常或略高

氯化物

700~760mg/dl

减少

显著减少

多正常

※疾病早期常以中性粒为主

四、浆膜腔积液检查

浆膜腔积液检查

漏出液

渗出液

原因

循环障碍,血浆胶渗压下降等

炎症、癌、自身免疫,理化刺激等

外观

淡黄,半透明,浆液性

混浊,血性,脓性,乳糜性

比密

多≤ 1.105

多≥ 1.018 ,恶病质可较低

凝固

不凝

可凝固

粘蛋白性

阴性

阳性

蛋白定量

多≤ 25 克 / 升

多≥ 40 克 / 升

糖定量

约等于血糖

常低于血糖

有核细胞

多≤ 0.1 × 109/L

多≥ 0.5 × 109/L

细胞分类

以淋巴和间皮细胞居多

急性炎症以 N 为主,慢性以 L 为主,

病原微生物

阴性

可查到细菌,霉菌或原虫

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

三、小结

四、布置复习题和预习要点:

【填空题】

1. 患者若要做粪便隐血检验,则应于检查前 3 日 ---------- 和禁用 ---------- 。

2. 柏油样便呈暗褐色或黑色,常见于 ------------ 出血。

【简答题】

鉴别渗出液与漏出液。

【预习】

常用的肝功能检查有哪些?

返 回

实验诊断(四)血液生化检查

【目的要求】

1. 熟悉钾、钠、氯、钙测定的参考值及临床意义。

2. 熟悉葡萄糖测定、葡萄糖耐量试验的方法、参考值及临床意义。

3. 熟悉脂质和脂蛋白检测的参考值及临床意义。

4. 掌握血清肌酸激酶和乳酸脱氢酶及其同工酶测定参考值及临床意义。

5. 掌握淀粉酶测定、甲状腺激素的参考值及临床意义。

【重 点】

钾、钠、氯、钙;葡萄糖;脂质;血清酶;淀粉酶、甲状腺素参考值及临床意义

【难 点】

. 脂质和脂蛋白;血清肌酸激酶和乳酸脱氢酶、淀粉酶、甲状腺激素参考值及临床意义

【教 法】 讲授、演示、提问

【教 具】 多媒体课件

【学时】 1 学时

【授课内容】

钾、钠、氯、钙;葡萄糖;脂质参考值及临床意义

1、血糖是指血液中葡萄糖的浓度。

2、葡萄糖在小肠被吸收,经门静脉入肝。

3、肝是调节糖代谢的重要器官,胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素及肾上腺皮质激素等是血糖代谢的主要激素。

4、在正常情况下,糖的分解代谢与合成代谢保持动态平衡,故血糖的浓度也相对稳定。测定血糖对于判断糖代谢的情况及其代谢紊乱相关疾病的诊断有重要意义 。

正常参考值: 3.9—6.1mmol/L 果(葡萄糖氧化酶法)

K + 、 Na + 、 Cl - 的测定

1、该指标反映机体电解质的含量,为补充电解质提供依据

2、标本采集:空腹静脉血 3 ml ,避免溶血

3、参考值:

K + 3.5-----5.1 mmol/L

Na + 136----147 mmol/L

Cl - 95-----105 mmol/L

Ca 2+ 和 P 测定

1、标本的采集:空腹静脉血 3 ml ,不抗凝

2、参考值:

Ca:2+ 2.25-2.75 mmol/L

P:0.80-1.60 mmol/L

3、临床意义:

(1)Ca 2+ 升高见于甲旁功能亢进、多发性骨髓瘤

(2)Ca 2+ 降低见于甲旁功能减退、维生素 D 缺乏、佝偻病、急性出血性胰腺炎、低蛋白血症。

(3)P 增高见于甲旁功能减退、严重肾功能衰竭

(4)P 降低见于甲旁功能亢进及血钙增高时

尿液酶的测定

1、尿液中含有数十种酶

2、血清酶进入尿液:当肾小球滤过增加而肾小管重吸收功能紊乱,血清酶进入尿液,活性增强

3、细胞酶释放入尿液:肾小球病变、肾小管细胞破坏,间质炎症等使细胞破坏,细胞酶释放入尿液使溶酶体酶增加

4、泌尿生殖系统肿瘤、炎症、红细胞、细菌等也可使尿酶增加

5、常见的测定酶

N- 乙酰 - β氨基葡萄糖( NAG )、 LDH 、γ - 谷氨酰转移酶、溶菌酶

血清胆固醇测定

1、参考值 £ 5.17 mmol/L

2、临床意义

(1)降低:肝细胞受损,胆固醇脂化障碍,胆固醇减少,如肝硬化、肝衰竭

(2)升高:胆汁淤积

血清甘油三酯

1、参考值 0.56-1.7 mmol/L

2、临床意义

(1)增高:脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等

(2)降低:严重肝衰、甲状腺功能减退等

高密度脂蛋白胆固醇( HDL )

1、一般通过 HDL-C 亚型含量间接反映 HDL 水平

2、参考值 0.94-2.0 mmol/L

3、临床意义:

(1)HDL-C 对诊断冠心病有重要价值( HDL-C 与 TG 呈负相关,也与冠心病的发生呈负相关

(2)肝损害和肾病综合征时, HDL-C 降低

血清酶、淀粉酶、甲状腺素参考值及临床意义 .

   肝细胞病变和坏死的酶

•谷氨酸氨基转移酶(谷丙转氨酶, ALT )

•天门冬氨酸氨基转移酶(谷草转氨酶, AST )

•参考值 ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L

•临床意义:

•急性病毒肝炎 ALT : 500-1000U/L AST<ALT

•慢性肝炎、脂肪肝 ALT 轻度升高 100-200U/L

•肝硬化、肝癌, AST 、 ALT 轻度升高或正常,以 AST>ALT 多见

•一些药物或毒物所致升高:氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒

肝细胞合成酶

•胆碱酯酶( AChE)

•参考值: 130-310 U/L

•临床意义:肝脏合成 AChE, 肝实质细胞损害时, AChE 活力降低

卵磷脂 - 胆固醇转酰基酶

【教学步骤】

一、复习旧课:

1. 提问 CSF 检查项目和意义

2. 回顾 STOOL 的项目临床意义

二、讲授新课

三、小结、

四、布置复习题和预习要点:

【思考题】

血清酶学在肝胆疾病检查的意义

【预习】

常用的肝功能检查有哪些?

返 回

实验诊断(五)肝功能检查

【目的要求】

⒈熟悉肝功能检查的临床应用。

⒉熟悉常用的肝功能检查项目。

⒊掌握各项检查的参考值与临床意义。

【重点】 肝功能检查的参考值和临床意义。

【难点】 各项肝功能检查的临床意义。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具 】多媒体课件

【学时】 2 学时

【授课内容】

肝病常用的实验室检查

一、肝功能检查的目的:

⒈了解肝的功能有无损害及损害程度,以协助诊断和观察病情。

⒉动态观察肝功能变化,指导临床用药和判断预后。

⒊大手术病人的术前检查。

⒋健康检查。

二、蛋白质代谢试验

㈠血清总蛋白和 A/G 测定

⒈参考值:成人 TP : 60~80g/l , A : 40~55g/l , G : 20~30g/l , A/G : 1.5~2.5:1

⒉临床意义:急性肝炎: A 下降, G 上升, TP 和 A/G 变化不明显;

暴发性肝炎,慢活肝,肝硬化失代偿时, A 下降明显, G 明显上升, TP 下降, A/G 倒置。

㈡ AFP :是胚胎肝和卵黄卵合成的一种蛋白质。成人血清 AFP 小于 25 微克 / 升(反向间接血凝法)或 10~30 微克 / 升( ElisA 法)。

临床意义: AFP 大于 400 微克 / 升时,原发性肝癌可能性大,病肝,肝细胞再生活跃时,肝硬化,肝 转移癌等, AFP 亦升高,但多不大于 300 微克 / 升。

三、胆红素代谢试验

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

阻塞性黄疸

总胆红素

直接胆红素

↑→

↑↑

间接胆红素

↑↑

↑→

尿胆红素

++

尿胆原

↑↑

尿胆素

↑↑

四、反映肝损害的酶学检查

⒈反映肝细胞变性和坏死的酶,存在于肝细胞内。 ALT 正常时小于 40ku , AST 正常时小于 50ku

⒉反映肝胆汗淤滞的酶。存在于肝毛细胆管的微绒毛及上皮细胞内。 AKP 成人 3~13ku ,儿童 5~28ku

升高见于:①阻塞性黄疸;②肝癌,其他癌变;③多种骨病;④某些药物:氯丙嗪等。

γ GT 男性 3~17u/l ,女性 2~13u/l ,γ GT 升高见于:①阻塞性黄疸;②肝癌;③急慢肝炎,肝硬化;④药物性,酒精性肝损害。

⒊反映肝细胞合成功能的酶,如胆碱酯酶,当肝病变时,合成下降。

⒋反映肝纤维化的酶:如单胺氧化酶。当肝病变时,合成下降。

五、乙肝抗原抗体

•HBsAg 是诊断 HBV 感染的最常用指标;传染性标志之一

•HBsAb 为中和抗体,有清除 HBV 和防止再感染的作用,出现于乙肝恢复期,提示感染终止;注射疫苗后,可呈阳性

•HBeAg 是 HBV 的核心部位,阳性结果是具有传染性的标志

•HBeAb 急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎; HBeAg 与 HBeAb 均阳性,且 ALT 升高时可进展为原发性肝癌

•HBcAb 主要反映的是 HbcAb IgG ,是感染 HBV 后最早出现的标志性抗体,所有个体都会产生,是乙肝流行病学调查的良好指标,其检出率比 HBsAg 更敏感,可作为 HBsAg 阴性的 HBV 感染的敏感指标

•HBc-IgM 是窗口期唯一能测出的 HBV 标志物,既是乙型肝炎近期感染指标,也是 HBV 在体内持续复制的指标,并提示病人血液有传染性

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

1 肝功能检查临床应用的作用 .

2. 蛋白代谢,胆红素代谢项目 参考值及临床意义。 .

3. 酶代谢功能检查项目、参考值及临床意义 .

4.. 病毒性肝炎病毒标志物检查的临床意义。 .

5.. 熟悉甲胎蛋白、癌胚抗原测定的参考值及临床意义

三、小结

四、布置复习题和预习要点:

【选择题】

1. 急性乙型肝炎病程中,抗原和抗体出现的先后是 ( )

A. HBsAg 、 HBeAg 、 Anti-HBc 、 Anti-HBe 、 Anti-HBs

B. HBsAg 、 Anti-HBc 、 HBeAg 、 Anti-HBe 、 Anti-HBs

C. HBsAg 、 Anti-HBs 、 HBeAg 、 Anti-HBe 、 Anti-HBc

D. HBsAg 、 HBeAg 、 Anti-HBe 、 Anti-HBc 、 Anti-HBs

E. HBsAg 、 Anti-HBc 、 Anti-HBe 、 HBeAg 、 Anti-HBs

2. 胆红素在血液中主要与哪一种血浆蛋白质结合而运输()

A. γ球蛋白 B. α 1 球蛋白 C. β球蛋白 D. α 2 球蛋白 E. 白蛋白

3.传染性最强的是

HBsAg +、 HBeAg +、 Anti-HBe -、 Anti-HBc +、 Anti-HBs -

HBsAg +、 HBeAg -、 Anti-HBe -、 Anti-HBc +、 Anti-HBs -

HBsAg +、 HBeAg -、 Anti-HBe +、 Anti-HBc +、 Anti-HBs -

HBsAg -、 HBeAg -、 Anti-HBe -、 Anti-HBc +、 Anti-HBs -

HBsAg -、 HBeAg -、 Anti-HBe +、 Anti-HBc +、 Anti-HBs -

【简答题】

急性肝炎时肝功能会出现哪些异常?

【预习】

心电图的形成原理

返 回

心电图(一)

【目的要求】

⒈了解心电产生原理及心电向量的概念。

⒉掌握常用的心电图导联。

⒊熟悉心电图的心电轴的测量方法和临床意义。

⒋掌握正常心电图各波段的名称,测量方法和正常范围。

【重点】

⒈常用的心电图的导联。

⒉正常心电图各波段的名称,测量方法和正常范围。

【难点】

⒈心电向量的概念及心电轴的测量。

⒉正常心电图各波段的名称,测量方法和正常范围。

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 多媒体、投影仪

【学时】 2 学时

【授课内容】

第一节 临床心电图的基本知识

一、心电产生原理

二、心电向量:心肌细胞在除极、复极过程中所产生的电偶,既有数量大小,又有方向,故电偶就是向量。箭矢所指方向代表向量的方向,箭头代表正电位,箭尾代表负电位,箭矢长短代表向量的大小。

三、心电图导联与导联轴:电极板安置在人体表面任何两点,并分别用导联线与心电图机相连,所构成的电路称导联。

㈠常用心电图导联:

⒈标准导联:

Ⅰ( L1 )左上肢( + )右上肢(—)

Ⅱ( L2 )左下肢( + )右上肢(—)

Ⅲ( L3 )左下肢( + )左下肢(—)

⒉加压单极肢导联

aVR :右上肢( + ); aVL :左上肢( + ); aVF :左下肢( + )

⒊胸导联:

V1 :胸骨右缘第四肋间

V2 :胸骨左缘第四肋间

V3 :在 V2 和 V4 连续的中点

V4 :在第 5 肋间与锁骨中线相交处

V5 :在腋前线与 V4 同一水平

V6 :在腋中线与 V4 同一水平

Ⅰ, aVL 反映左室外侧壁的电位

Ⅱ、Ⅲ、 aVF 反映左室下壁(膈面)的电位

V3R 、 V1 、 V2 反映右室壁电位

V3 反映室间隔的电位

V4~V6 反映左室前壁和前外侧壁的电位

V7~V9 反映左室后壁的电位

㈡导联轴:某一导联正、负极之间的假想边线,称该导联的导联轴。

四、心电轴:指心室除极过程中,额面各瞬间综合向量的总和,即称为平面 QRS 电轴(简称心电轴)。

⒈测定方法:

①目测法:Ⅰ与Ⅲ导联 QRS 主波均向上,电轴不偏;尖对尖,电轴向右偏,口对口,电轴向左走。

②振幅法:

⒉临床意义:

0~90 0 之间为正常

0~30 0 为轻度左偏 ,见于横位心及左室大。

— 30~90 0 为显著左偏,见于左前分支阻滞

+90 0 ~110 0 为轻度右偏,见于垂直心,右室大。

+110 0 以上为显著右偏,见于左后分支阻滞及重度右偏。

第二节 正常心电图

一、心电图的测量方法

㈠心电图记录纸的组成:

㈡心率 =60/P--P (或 R--R )间期

㈢心电图各波段的测量方法:

⒈电压的测量:向上的波,从基线上缘垂直量到波顶;向下的波,从基线下缘重直量至波谷。

⒉时间:从波的起始部内缘,量至该波终止部内缘。

⒊ P — R 间期:从 P 波起始点量至 QRS 波起点之间的距离。

Q — T 间期:从 QRS 波起点量至 T 波终点。

⒋室壁激动时间(测 V1 或 V5 ) VAT :从 Q 波起始点内缘量至 R 波顶点垂直线之间的距离。

⒌ ST 段移位:上升时,自基线上量至 ST 段上缘。下移时,自基线下缘量至 ST 段下缘。

二、心电图各波段的正常值及临床意义。

㈠ P 波:代表左右心房除极的电位和时间变化。

⒈形态和方向:圆钝平滑,Ⅰ、Ⅱ、 aVF 、 V3~V6 直立, aVR 倒置

⒉时间:小于 0.11 秒

⒊电压:肢导小于 0.25 毫伏,胸导小于 0.2 毫伏

⒋意义: P 波时限超过正常,见于左房大,电压超过正常,见于右房大。

㈡ P — R 间期:代表心房开始除极至心室开始除极的时间。成人为 0.12~0.20 秒,老年人不超过 0.22 秒。 P — R 间期延长,见于房室传导阻滞。

㈢ QRS 波群:代表左右心室除极时的电位和时间变化。时间为 0.06~0.10 秒,最宽不超过 0.11 秒。三个标准导联或三个加压单极肢体导联中,每个导联的 R 波加 S 波的绝对值均小于 0.5 毫伏,称肢体导联低电压,可见于肺气肿,心包积液等。

㈣ S — T 段:自 QRS 波的终点至 T 波起始点间的线段。正常为 S — T 段为一等电位线。 ST 段下移任何导联不应超过 0.05 毫伏。 ST 段抬高, V1 及 V2 不大于 0.3 毫伏, V3 不大于 0.5 毫伏, V4~V6 导联不大于 0.1 毫伏。意义: ST 段下移超过正常,是心肌损伤,心肌缺血的象征。 ST 段上抬呈弓背向上,见于急性心梗。

㈤ T 波:代表心室快速复极的电位变化。正常 T 波方向一般和 QRS 波群方向一致,Ⅰ、Ⅱ、 V4~V6 导联 T 波直立,在 R 波为主的导联中, T 波的振幅不小于同导 R 波的 1/10 。 T 波显著升高,见于心梗早期与高血钾。 T 波低平或倒置,见于心肌损伤,心肌缺血,低血钾。

㈥ QT 间期:从 QRS 波的起点至 T 波终点,代表心室肌除极和复极全过程所需的时间,正常为 0.32~0.44 秒。

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

•常用的心电图的导联。

•正常心电图各波段的名称,测量方法和正常范围。

•心电向量的概念及心电轴的测量。

•正常心电图各波段的名称,测量方法和正常范围。

三、小结

四、布置复习题和预习要点

【简答题】

⒈常用心电图导联有哪些?

⒉正常心电图各波段的名称,临床意义与正常范围如何?

【预习】

心房肥大的心电图特点。

返 回

心电图(二)

【目的要求】

⒈掌握心房肥大的心电图表现。

⒉熟悉心室肥大的心电图表现。

⒊熟悉心肌缺血和心肌梗塞的心电图表现。

【重点】 心房肥大和心室肥大的心电图表现。

【难点】 心室肥大和心肌梗塞的心电图表现

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 多媒体投影仪

【学时】 2 学时

【授课内容】

第三节 心房、心室肥大

一、心房肥大:

㈠右房肥大: P 波高尖,肢导电压≥ 0.25 毫伏,胸导≥ 0.2 毫伏, P 波时间正常。常见于慢性肺心病,故称“肺性 P 波”,亦可见于房间隔缺损,肺动脉瓣狭窄及法乐四联症等。

㈡左心房肥大: P 波增宽大于 0.11 秒, P 波顶端常有切迹呈双峰型,峰间隔≥ 0.04 秒。

V1 导联的 P 波双向(先正后负),负向部分称 P 波的终末电势, PV 1 终末部的负向波变深变宽,致 PtfV 1 超过— 0.04mm.s 。左房大常见于二尖瓣狭窄,故称“二尖瓣型 P 波”,亦可见于冠心病,主动脉瓣病变或急性左心功能不全时。

㈢双侧心房肥大:异常高尖,增宽呈双峰型的 P 波,多见于风心病或先心病。

二、心室肥大

㈠左室肥大:心电图表现如下:

⒈左室高电压:

① RV5>2.5mV 或 RV5+SV1>3.5mV (女), 4.0mV (男);

② RaVL>1.2mV 或 RaVF>2.0mV ;

③ R Ⅰ >1.5mV 或 R Ⅰ +S Ⅲ >2.5mV ;

⒉ QRS 时限 0.10~0.11s

⒊额面心电轴左偏,一般不超过— 300

⒋ ST — T 改变:以 R 波为主的导联中, T 波低平、双向或倒置,同时 ST 段压低大于 0.05 毫伏,以 S 波为主的导联中则 ST 段抬高或 T 波直立。

㈡右心室肥大的心电图表现:

⒈ V1R/S ≥ 1

⒉ RV1+SV5>1.05mV

⒊ aVR 的 R/S 或 R/q ≥ 1( 或 R>0.5mV)

⒋额面电轴右偏≥ +90 。

㈢双侧心室肥大:心电图有以下几种表现

⒈近似正常心电图

⒉只表现一侧心室肥大的特征(以左室肥大多见)

⒊同时出现双侧心室肥大的图形(少见)。

第四节 心肌缺血

⒈心内膜缺血: T 波加深而方向不变,与 QRS 主波方向一致。

⒉心外膜缺血: T 波与正常相反。

ST — T 改变常见于冠心病所致冠状动脉供血不足。

第五节 心肌梗塞

一、心梗的基本图形:有三类

㈠缺血型:⒈ T 波:升支与降支对称;⒉顶端变尖耸;⒊ T 波倒置。

㈡损伤型: S — T 段偏移为主。内膜面或对侧面心肌损伤时 ST 段平直压低。外膜面心肌损伤时, ST 段抬高,明显抬高可呈单相曲线。

㈢坏死型:心电图相应导联上异常的 Q 波或 QS 波。

二、心梗的图形演变与分期:

⒈早期:梗塞后数分钟到数小时内,发生缺血和损伤的心电图,表现为巨大高他 T 波,斜升 ST 段呈单相曲线。

⒉急性期:梗塞后数小时至数周内,为损伤合并坏死图形。 ST 段抬高呈单相曲线伴异常 Q 波,到 ST 段恢复到等电位线及直立的 T 波演变为后肢开始倒置并渐加深。

⒊亚急性期:数周到数月, ST 段恢复到等电位线,坏死 Q 波倒置的 T 波开始恢复正常。

⒋陈旧期:梗塞后 6 个月左右, ST 和 T 不再变化,仅留下坏死型 Q 波将持续终生。

三、心梗的定位诊断

V1 , V2 ( V3 )出现梗塞图形→前间壁心梗

V3 , V4 ( V5 )出现梗塞图形→前壁心梗

Ⅰ, aVL , V5 , V6 出现梗塞图形→左侧壁心梗

Ⅱ,Ⅲ, aVF 出现梗塞图形→下壁梗塞

V7 , V8 出现梗塞图形→后壁梗塞

【教学步骤】

一、复习旧课:

二、讲授新课

•心房肥大的心电图表现

•心室肥大的心电图表现

•心肌缺血和心肌梗塞的心电图表现

三、小结

四、布置复习题和预习要点

【简答题】

⒈何谓“肺性 P 波”和“二尖瓣 P 波”?

⒉急性心梗的特征性心电图有哪些?

【预习】心律失常的概念,分类。

返 回

心律失常

【目的要求】

⒈掌握心律失常的分类

⒉熟悉常见心律失常的心电图特点

⒊了解心律失常的病因和诱因

【重点】

⒈心律失常的分类

⒉常见心律失常的心电图特点

【难点】 常见心律失常的心电图特点

【教法】 讲授、演示、提问

【教具】 投影仪、胶片

【学时】 2 学时

【授课内容】

第六节:心律失常

一、心律失常分类:

㈠激动起源异常

㈡激动传导异常

二、窦性心律失常:心电图特征为:①有一系列规律出现的 P 波,且形态为窦性(即 P Ⅰ、Ⅱ、 avF 、 V4~V6 直立, avR 倒置)② PR 间期≥ 0.12 秒③频率 40~150 次 / 分。

三、过早搏动:

⒈室性早搏

⒉房性早搏

⒊交界性早搏

四、阵发性心动过速:

五、扑动与颤动

六、房室传导阻滞( AVB )

七、束支传导阻滞:

八、预激综合征

【教学步骤】

一、复习旧课:急性心梗的特征性心电图有哪些?

二、讲授新课:

•心律失常的分类

•常见心律失常的心电图特点

•心律失常的病因和诱因

三、小结

四、布置思考题和预习要点:

【简答题】

⒈心律失常如何分类?

⒉早搏和房颤的心电图有何特点?

【预习】

穿刺术的无菌操作要点有哪些?

返 回

 

穿刺技术

【目的要求】

1.熟悉临床常用穿刺技术的项目和临床价值

2.掌握胸腔、腹腔、骨髓、腰椎穿刺的定位方法

3.掌握临床主要穿刺技术的操作方法、步骤和注意事项。

4.了解其它穿刺术的方法和注意事项

【重点 】胸腔、腹腔、骨髓、腰椎穿刺的定位方法、操作方法、步骤和注意事项

【难点】 胸腔、骨髓、腰椎穿刺的操作方法、步骤和注意事项

【教法 】演示、提问、讨论

【教具】 多媒体课件 VCD 教材

【学时】 2 学时

【授课内容】

骨髓穿刺术

•目的

观察骨髓内细胞形态及分类,以协助诊断血液系统疾病;败血症或某些传染病需骨髓细菌培养及涂片检查某些寄生虫病;恶性肿瘤疑骨髓转移;用于骨髓移植等。

•适应证

•各类血液病的诊断

•败血症,某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或涂片寻找疟原虫及黑热病原虫者

•网状内皮系统疾病的诊断

•恶性肿瘤疑骨髓转移者

三、禁忌证

血友病及穿刺部位有感染及皮肤病时不宜做穿刺。

•用物

清洁盘,骨髓穿刺包, 2 %碘酒和 75 %酒精, 5ml 和 20ml 灭菌注射器,无菌手套, 2 %普鲁卡因,清洁干燥玻片,推片,如做骨髓培养,另需 20ml 灭菌注射器、含培养基的细菌培养瓶,酒精灯,火柴。

五、病人准备
1.患者需洗澡,更换清洁衣服。

2.向患者做好解释工作,以取得配合。

3.患者树立信心,消除其恐惧、紧张心理。

六、方法

髂前上棘穿刺术

1.患者仰卧,取髂前上棘向后 1 ~ 1. 5cm 的一段较宽镕缘为穿刺点,局部常规消毒后铺洞巾,局部麻醉应达骨膜。

2.术者左手拇指及食指分别在髂前上棘内外因定皮肤,右手持穿刺针垂直刺入达骨膜后再进 1cm 即达骨髓腔。

3.刺人骨髓腔时有落空感,当即抽出针芯,接上 20ml 无菌干燥注射器,抽取骨髓约 0. 2ml 左右作涂片检查;如作培养,取 3 ~ 5ml 骨髓。

4.术毕即插回针芯,拔出针头,局部敷以无菌纱布,用胶布固定。

注意事项:

1.术前应向患者说明检查目的与方法,以取得配合。

2.严格无菌操作,以防感染。

3.物品准备齐全。

4.穿刺针经皮肤达骨膜后,针应与骨面垂直,缓慢旋转进针,持针须稳妥,切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔,此时针头应固定不动。

5.抽取骨髓涂片检查时,应缓慢增加负压,当注射器内见血后应立即停止抽吸,以免骨髓稀释。同时要作涂片及培养者,应先抽骨髓少许涂片,再抽骨髓培养,不可并做一次抽出。取下注射器时,应迅速插回针芯,以防骨髓外溢。

胸腔穿刺术

•适应证

胸腔积液性质不明者,作诊断性穿刺;大量胸液压迫,导致呼吸循环障碍者;结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者;脓胸、脓气胸患者;肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者;外伤性血气胸;脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。

二、禁忌证

病情危重,有严重出血倾向,大咯血,穿刺部位有炎症病灶,对麻醉药过敏。

三、用品

胸腔穿刺包 1 件,内有 12 或 16 号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、 5ml 注射器及针头、 50ml 注射器、纱市、孔巾和换药碗,无菌试管数只 ( 留送常规、生化、细菌、病理标本等,必要时加抗凝剂 ) 。

四、 方法
1.患者反向坐于靠背椅上,双手臂平置于椅背上缘,头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位,病侧手上举,枕于头下,或伸过头顶,以张大肋间。

2.穿刺部位宜取胸部叩诊实音处,一般在肩肿下角线第 7 — 9 肋间,或腋中线第 5 — 6 肋间穿刺。包裹性积液,宜根据 x 线或超声检查所见决定穿刺部位。

3.术者戴口罩和无菌手套,助手协助打开胸穿包,穿刺部位依常规消毒、铺巾,局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4.检查穿刺针是否通畅,如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤,右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入,当穿过壁层胸膜时,针尖抵抗感突然消失,然后接注射器,放开钳子即可抽液。助手刚 L 血钳协助固定穿刺针,并随时夹闭乳胶管,以防空气进入胸腔。

5.抽液完毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,胶布固定。嘱患者卧床休息。

五、注意要点

1.术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程,以消除其顾虑,取得配合。

2.穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针,不可斜向上方,以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

3.抽液量。抽液不可过多过快,严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液 50 - 200m1 ,以减压为目的者,第一次不超过 800ml ,以后每次不超过 1200m1 。

4.穿刺中患者应避免咳嗽及转动,必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗,甚至昏厥等胸膜反应,应即停止抽液,拔出穿刺针。让患者平卧,必要时皮下注射 1 : 1000 肾上腺素 0. 3 - 0. 5m1 。

5.需要向胸腔内注入药物时,抽液后接上备好盛有药液的注射器,将药液注入。

6.严重肺气肿、广泛肺大泡者,或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重。

【教学步骤】

一、复习旧课:

1. 回顾基础课骨性标志的意义

2.CSF 、骨髓、浆膜腔积液的是怎样获得的

二、讲授新课 :

1. 讲解穿刺术的原理和临床意义。

2. 胸腔、腹腔、骨髓、腰椎穿刺的定位方法

3. 胸腔、腹腔、骨髓、腰椎穿刺方法、步骤和注意事项

4. 临床其它常用穿刺技术的项目和临床价值

三、小结、

四、布置复习题和预习要点:

【简答题】

1. 体会如何完成胸腔、腹腔、骨髓、腰椎穿刺的定位。

2. 试以胸腔穿刺的方法、步骤,完成一篇穿刺记录。

3. 阅读无菌术相关教材。

【预习】

病历书写的注意事项

返 回

诊断方法和病历编写

【目的要求】

1. 掌握临床诊断的步骤及其重要性。

2. 熟悉临床疾病诊断思维的方法,学会科学的思维方法

3. 掌握疾病诊断的内容与书写方式

4. 掌握病历书写的基本要求,学会住院病历的书写

【重点 】 临床诊断的步骤、疾病诊断的内容与书写方式

【难点】 临床疾病诊断思维的方法

【教法】 提问、讨论、病案举例

【教具】 多媒体课件 VCD 课件

【学时】 4 学时

【授课内容】

•临床诊断的步骤及其重要性。

•临床疾病诊断思维的方法

•疾病诊断的内容与书写方式

•病历书写的基本要求及内容

•大叶性肺炎病案的提问讨论 .

•哲学在医学中的应用

病历的内容及要求

1.一般资料( General date ):姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病历写作日期, 病史来源及可靠性。

2.主诉( Chief complaints ):病人就诊的最主要症状( Symptom )

或体征( Sign )和发病期限(举一至两例说明)

3.现病史( History of present illness )

?  起病情况、起病日期、缓急、诱因

?  主要症状的系统描述。

部位、性质、持续时间、缓解方式、伴随症状

?  病情的发展及演变

?  诊疗经过

检查、治疗时间、药名、剂量、疗程、疗效

?  有意义的阴性病史

即有鉴别意义的病史

?  病后的一般状况:

病后的精神状态、饮食、大小便、睡眠、体重改变及劳动力情况

4.既往史( Past history ):

5.系统回顾( Systems review ):

6.个人史( Personal history ):

7.婚姻史( Marital history ):

8.月经史( Menstrual history ):

9.生育史( Childbearing history ):

10.家族史( Family history ):

11.问诊技巧

【教学步骤】

一、复习旧课:复习症状学的内容,发热、咳嗽、胸痛、痰

复习实验室检查之血、尿、粪

二、讲授新课 :

1.临床诊断的步骤及其重要性 .

2.临床疾病诊断思维的方法 .

3.进行一例大叶性肺炎病例的提问讨论 .

4.哲学在医学中的应用 .

5.疾病诊断的内容与书写方式 .

6.病历书写的基本要求,学会住院病历的书写

三、小结、布置复习题和预习要点:

【思考题】

1.根据课本诊断的内容与书写方式的例子,体会诊断的书写方式。

2.根据实验课完成的病历体会完整的病历内容。

【预习】

如何通过问诊获得准确资料,和病人接触如何让病人信任自己?

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